芜湖市湾沚区华涛·观澜一品一期工程工地“2022·11·20”一般起重伤害事故调查报告

2.事故现场勘查情况

事故发生楼栋正在进行顶升加节作业，此次顶升加节作业高度为3个标准节高度，事故发生前，已经加好了一个标准节。事故发生在第2节标准节加节顶升作业过程中，此时塔顶高度约90米。

（五）天气情况

2022年11月20日湾沚区多云，最高气温19.4℃，最低气温13.6℃，风向偏北，极大风速5.3m/s。

二、事故发生经过、报告、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过、报告及应急救援情况

1.事故发生经过

2022年11月20日12时左右，杰出塔机安全员单*见、安拆工许*传、房*祥、王*升等人抵达3＃楼，开始安装附墙杆；16时左右，房*祥、王*升称去9＃楼换钢丝绳，从塔吊下来；16时20分左右，天泰建设塔吊司机方*、信号工薛*梅下班，此时塔吊只剩单*见、许*传在作业现场；17时左右，3#楼工地塔式起重机发生倾覆，天泰建设现场安全员许*海立即报告，区公安分局、消防救援大队、120救护车到达事故地点，医护人员现场诊断确认单*见、许*传死亡。

2.事故报告和应急救援情况

23时30分左右，区应急管理局接到报告后，立即上报区政府，区分管领导带领区住建局、应急管理局赶赴事故现场调查核实，现场成立事故协调组妥善处理事故善后事宜和维稳工作；23时49分区应急管理局书面向市应急管理局进行汇报。

（二）事故伤亡情况和经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故共造成2人死亡，死者情况：单*见，男，44岁，户籍地址：江苏省建湖县**镇**居委会*****号，身份证号码：320925********11X；许*传，男，35岁，户籍地址：江苏省泗洪县***区***农场*****号，身份证号：321324********5218。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986）等规定，核定该起事故的直接经济损失约人民币600万元。

（三）善后处理情况

事故发生后，总承包单位天泰建设第一时间成立事故善后处理小组，安排工作人员及时对接死者家属开展安抚工作。11月21日，与死者家属就单*见死亡赔偿金额和付款方式达成一致并签署《工伤赔偿协议书》；11月23日，与死者家属就许*传死亡赔偿金额和付款方式达成一致并签署《工伤赔偿协议书》善后处理结束。

三、有关部门职责和履职情况

湾沚区住房和城乡建设局建筑工程质量安全监督站

主要职责：负责全区建设工程质量监督管理工作；负责全区建设工程安全生产监督管理工作；负责全区建设工程竣工验收备案管理工作；负责依法受理全区建设工程在质量保修期限和保修范围内的质量投诉工作；负责全区建筑工地和砼搅拌站扬尘治理管理工作；协助上级人防工程质量监督站做好全区人防工程质量监督管理工作；承办区住房和城乡建设局交办的其他事项。

履职情况：定期开展了建筑行业领域安全检查，重点对施工许可证、关键岗位人员到岗情况，工地封闭施工、深基坑、脚手架及内支撑、施工用电、特种人员证件、特种设备进行检查，同时对各建筑企业安全教育、交底情况、施工专项方案落实情况进行重点督查。

存在问题：未充分履行安全监管职责，安全工作开展不细致不深入，未及时督促项目参建单位加强现场隐患排查、防止违规作业。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）事故直接原因

单*见在人员配备不足情况下，违章指挥冒险作业。作业过程中，顶升横梁销轴未挂入踏步凹槽的规定位置且未使用防脱销轴，导致顶升作业时顶升横梁销轴脱出，致使上部回转机构失稳坠落，塔身标准节折断，发生倾覆。

（二）事故间接原因

1.杰出塔机，未按照施工规范作业，顶升作业操作人员配备不足，作业期间安装人员离岗，导致余下2名人员在顶升过程中不能得到有效的监控，盲目实施顶升作业。

2.天泰建设，对分包单位的安全生产统一协调、管理不到位，对危险性较大的分部分项工程安全技术交底流于形式，部分交底口头交由安全员代替交底。

3.鹏佳建设，未严格按照相关法律法规和工程建设强制性标准等要求，对危险性较大工程实施专项巡视检查；监理员未参与现场技术交底，对现场技术交底违规情况失察；顶升作业现场未实行旁站监理，对顶升作业配备人员违规情况失察，对顶升作业时存在的作业人员离岗情况失察。

（三）事故性质认定

经调查认定，芜湖市湾沚区华涛·观澜一品一期工程工地“2022·11·20”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任人员

单*见，杰出塔机安全员，违反操作规程，违章指挥冒险作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.张*峰，杰出塔机法定代表人，安全意识淡薄，未有效落实安全生产主体责任，对危险性较大工程的塔吊顶升作业现场人员不符合规定、顶升作业人员冒险作业行为失察失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项1规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项2规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.张*林，天泰建设法定代表人，公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导不力，导致企业相关制度及操作规程未能有效落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定第（二）项规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.张*，天泰建设驻华涛·观澜一品项目部项目经理。施工项目部安全管理制度落实不到位，安全技术交底流于形式，对项目部技术负责人和安全管理员未正确履行工作职责失察，未对杰出塔机实施的塔式起重机顶升作业实施有效管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（六）项3规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条4规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，并建议住建部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

4.许*海，天泰建设驻华涛·观澜一品项目部安全主管，未有效制止和纠正作业人员违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，并建议住建部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

5.胡*宏，鹏佳建设法定代表人，对项目监理部工作领导不力，对现场监理管控不到位等问题失察失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.吴*前，鹏佳建设项目总监，对项目部监理工作领导不力，对未按要求进行顶升作业监理旁站情况失察，监理工作流于形式，对塔吊顶升作业现场人员不符合规定、顶升作业人员冒险作业行为失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（六）项规定，对事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，并建议住建部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

（三）建议给予行政处罚单位

1.杰出塔机，在塔式起重机专业分包工程中，教育培训流于形式，违反操作规程冒险作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、四十四条第一款5规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条6规定，建议区应急管理局对其处50万元的罚款。

2.天泰建设，施工安全管理不到位，企业相关制度及操作规程未能有效落实，项目部技术负责人和安全管理员未正确履行工作职责，对塔式起重机顶升作业违章行为未有效制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、四十一条第一款7规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议区应急管理局对其处45万元的罚款。

3.鹏佳建设，未能有效履行建设工程安全生产监理责任，监理工作不到位，对现场监理管控不到位等违规现象失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款8规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条9规定，建议区应急管理局对其处4万元的罚款。

（四）建议给予问责处理的人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交有关部门，对相关人员依法依纪依规问责处理。

（五）建议给予其他处罚单位

1.华涛置业，对施工单位安全督促管理不到位，对该起事故发生负一定的管理责任，建议由区住建局对其进行安全生产警示约谈，并按照相关规定处理。

2.湾沚区住房和城乡建设局建筑工程质量安全监督站，未严格履行安全监管职责。建议责成其向湾沚区住房和城乡建设局作出深刻书面检查。

六、事故教训及防范措施建议

（一）华涛置业、天泰建设和杰出塔机要深刻吸取事故教训，事故发生后，要1小时内向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，进一步加强对建设工程施工过程安全管控，全面排查风险隐患，依法依规查处违规作业、违章指挥的行为，督促企业落实安全生产主体责任，确保事故防范和整改措施落实。

（二）鹏佳建设要切实承担起建设工程安全监理责任，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，开展风险隐患排查，及时消除安全隐患，加大对违规作业人员的查处力度。

（三）区住建局要吸取事故教训、举一反三，进一步加强对建设工程施工、监理、验收全过程安全管控，按照职责对相关建设工程实施全程监督管理，全面排查风险隐患，依法依规查处违规作业的行为，督促企业落实安全生产主体责任，确保事故防范和整改措施落实。