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马鞍山一企业致5死1伤事故调查报告公布

科技前沿2023-07-22 16:25

7月14日
安徽省应急管理厅发布了
《安徽马鞍山金星钛白（集团）有限公司
“3·10”较大中毒和窒息事故调查报告》
3月10日13时30分许
安徽省马鞍山市慈湖高新区
安徽金星钛白集团有限公司
在进行罐体检修作业时
发生一起中毒和窒息事故
造成5死1伤
直接经济损失1018万元

一、事故直接原因

金星钛白公司作业人员违反受限空间作业安全管理规定，在未采取有效安全隔离措施、未进行有效通风、未进行气体检测、未按标准要求佩戴个体防护装备的情况下，进入1号泥浆桶内作业，因吸入硫化氢等有毒气体导致事故发生；施救人员在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。

二、硫化氢的来源分析

1. 在钛精矿酸解过程中，矿中的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氢，随酸解尾气去尾气碱洗处理，少量未反应的硫化物和溶解在钛液中的硫化氢随泥浆进入泥浆桶。

2. 在泥浆桶中，泥浆被搅拌和蒸汽加热，少量未反应的硫化物与泥浆中稀硫酸继续反应生成的硫化氢和溶解在钛液中的硫化氢逸出。

3. 事故发生时，2号和3号泥浆桶正常生产，其与1号泥浆桶的尾气管道相互联通，且该管道上未安装引风机。1号泥浆桶检维修时，来自2号、3号泥浆桶含有硫化氢等有毒物质的废气窜入1号泥浆桶内造成聚集。

▲三座泥浆桶尾气管道相互联通

三、有关责任人员和责任单位的处理建议

1. 黄某海其在未确认安全措施是否落实的情况下代替作业负责人在《动火安全作业票》上签名，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任；尹某程、陶某明，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕；刘某、吴某军已被司法机关采取措施；王某龙等9名事故企业相关责任人，被依法处罚；安徽金星钛白（集团）有限公司，对事故发生负有责任，建议由马鞍山市应急管理局对其进行处罚。

2. 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

四、事故主要教训

1. 企业安全管理混乱
企业主要负责人多公司同时任职，安全管理领导不力。公司安全管理机构设置和安全管理人员配备不符合有关要求。公司安全生产规章制度不健全，制度未有效落实。安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实流于形式。安全教育培训流于形式。

2. 企业特殊作业安全管理失管失控
企业特殊作业安全管理制度存在缺陷。特殊作业风险辨识流于形式。特殊作业审批和安全措施确认等关键环节严重违规。同一作业涉及多种特殊作业的，特殊作业审批存在缺漏。

3. 慈湖高新区及有关部门履行监管责任不力
属地党委、政府未能统筹好发展和安全，基层危险化学品安全监管力量不足、专业监管力量未配齐配强。属地应急管理部门履行安全监管职责不到位，重服务轻监管执法，日常检查流于形式，缺乏针对性和有效性。
事故调查报告全文如下
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来源 | 中国安全生产网
编辑 | 郭文卓 责编 | 刘梦宇 审核 | 王腾飞
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