2022年4月5日9时38分许，安庆市新潮建筑安装工程有限公司在安庆石化炼油转化工结构调整项目三标段工程消防泵站区域施工时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《关于实行一般安全生产事故查处挂牌督办和提级调查的通知》（庆安全〔2015〕13号）规定，决定对该起事故实行提级调查。为了迅速查明事故原因和性质，认定事故责任，经市政府同意，2022年4月29日，成立了由市纪委监委、市应急局、市住建局、市公安局、市总工会、安庆高新区管委会等部门单位人员组成的事故调查组，并聘请了相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故有关基本情况

（一）工程项目概况

工程名称：安庆石化炼油转化工结构调整项目三标段工程；工程地点：安庆市高新区东南角；工程内容:三标段工程消防泵站区域给排水；分包单位为安庆市新潮建筑安装工程有限公司，施工总承包单位为中石化南京工程有限公司，工程监理单位为荆门四方工程建设监理有限责任公司，工程建设单位为安庆石化炼油转化工结构调整项目部。

（二）相关单位基本情况

1.分包单位安庆市新潮建筑安装工程有限公司于1996年8月27日注册成立，统一社会信用代码：91340800151317638D，公司地址位于安徽省安庆市大湖路中宜大厦，注册资本柒仟万圆整，经营范围包括施工总承包贰级，建筑装饰装修工程专业承包叁级，公司法定代表人叶恒。

新潮公司于2022年1月14日与南京工程公司签订《中石化安庆分公司炼油转化工结构调整项目第一批次（临时设施等）工程（三标段）土-003工程分包合同》，合同内容包括新厂区给水及消防加压泵站区域、新厂区给水排水安装、消防系统管网的2号路、5号路和9号路全部及11号路北段（2号路至8号路之间区域）土建施工等。

2.总承包单位中石化南京工程有限公司于1986年4月28日注册成立，统一社会信用代码：91320000134758212F，公司地址位于南京市栖霞区马群科技园马群大道3号，注册资本55600.5万元整，经营范围包括石油化工工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包壹级等，公司法定代表人周赢冠。

南京工程公司于2021年7月9日与中石化安庆公司签订《中石化安庆分公司炼油转化工结构调整项目第一批次（临时设施等）工程（三标段）施工合同》，合同内容包括给水排水及消防系统管网（新厂区、罐区及装卸区）及配套的给水及消防加压泵站、污水提升泵站（含新区和装卸区）、泡沫站的施工任务。

3.监理单位荆门四方工程建设监理有限责任公司于2004年6月24日注册成立，统一社会信用代码：91420800764100167Q，公司地址位于荆门高新区掇刀区白庙区39号，注册资金肆佰肆拾贰万贰仟壹佰柒拾伍圆整，经营范围包括化工石油工程甲级等，公司法定代表人陈中山。

荆门四方工程建设监理有限责任公司于2021年7月9日与中石化安庆公司签订《中石化安庆分公司炼油转化工结构调整项目三标段监理合同》，合同内容包括给水排水及消防系统管网（新厂区、罐区及装卸区）及配套的给水及消防加压泵站、污水提升泵站（含新区和装卸区）、泡沫站的施工监理任务。

（三）事故机械情况

发生事故的挖掘机为履带式挖掘机，由上海三一重机股份有限公司生产。挖掘机型号为SY205C型，为液压挖掘机，生产时间为2021年3月14日，出厂编号为SY020BCB57518，发动机功率为118kw - 2000r/min，挖掘机所有者在挖掘机铲斗上自行焊接了一个吊钩（见图1）。

          图1：挖掘机铲斗上自焊吊钩

（四）事故伤亡人员基本情况

史春生，男，56岁，身份证号：342823********6315，户籍地址：安徽省安庆市大观区集贤北路47号，是安庆市新潮建筑安装工程有限公司项目施工负责人，在事故中死亡。

（五）事故直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约165万元。

二、事故经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过

2022年4月5日，新潮建安公司正在进行安庆石化炼油转化工项目消防泵站A罐至B罐中间区域施工阀门井及地管的施工。上午7时15分许，新潮建安公司施工负责人史春生组织召开班前会，施工班组着手作业准备工作。之后，新潮建安公司技术负责人钱时文安排挖掘机修路，到9时许修路完毕，挖掘机停止作业。

2022年4月5日上午9时15分许，新潮建安公司准备吊装阀门井（混凝土预制方井，外形尺寸2000mm*2000mm*2000mm），为施工人员下基坑需要继续修建坑槽西侧上下踏步，施工负责人史春生临时安排挖掘机将位于上下踏步西侧（距边坡顶约3米）待下沟的一根（直径700mm、长度4000mm、北端弯头、重量约1吨）钢制管道移位。（见图2）。

9时37分许，在史春生安排下，挖掘机司机陈震操作位于管道西侧坡面上的挖掘机前伸并下斗，史春生和管工邵长麦一起用2根吊带捆绑管道，将吊带挂在自行焊接在挖掘机铲斗的吊钩上。史春生和邵长麦渐离管道，挖掘机司机陈震开始吊运管道。

吊移过程中，管道靠近弯头侧一股吊带从吊钩脱出，管道下落失稳。史春生带领邵长麦、朱成明、陈晓润3名作业人员，进入挖掘机作业半径内进行处置。（见图2）

              图2：事故发生前位置平面图

9时38分，史春生指挥铲斗下降，准备将脱出吊钩的吊带重新系挂。此时史春生本人位于铲斗正前方，铲斗下降过程中突然前伸上抬，撞击到史春生头部，导致史春生倒地。（见现场监控录像、图3）

图3：事故发生时监控视频回放屏幕截图

                     图4：事故发生后现场照片

（二）事故应急救援及报告情况

9时50分，现场人员将伤者史春生送至安庆石化医院救治。12时，史春生经安庆石化医院抢救无效死亡。

9时38分，南京工程公司六分公司项目现场安全员鲁旺林向分公司安全总监杨建波、经理吴定义电话报告。10时3分，六分公司经理吴定义向南京工程公司书记周赢冠及建设单位报告，建设单位接到报告后及时赶赴现场组织处置，并立即报告市应急管理局，随后协调安庆石化医院进行救治。

11时，南京工程公司书记周赢冠电话向中石化集团公司报告。14时13分，南京工程公司向中石化集团公司书面报送事故快报。

（三）事故善后处理情况

2022年4月5日下午，安庆市公安局高新分局蜡烛山派出所对史春生死亡进行了确认。

4月8日下午，安庆市新潮建筑安装工程有限公司与死者家属就史春生死亡善后处理进行了协商，双方签订协议，赔偿死者家属丧葬补助金、一次性工亡补助金等各类费用共165万。

三、事故发生原因

（一）直接原因

1.新潮公司项目施工负责人史春生违章指挥，违反施工方案中“严禁使用挖机、装载机等非起重设备吊运管道、管件”的要求，擅自安排使用挖掘机吊运管道；指挥非持有起重作业资格证书人员起重吊装，指挥包括自己在内的多名人员在挖掘机作业时进入挖掘机旋转半径区域内司索，致使自己被挖掘机撞击。

2.挖掘机司机陈震违章操作，违规使用挖掘机吊运管道，缺乏安全技能，操作过程中疏忽大意，挖掘机铲斗快速前伸上抬，撞击史春生头部，致使史春生受伤后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。施工现场负责人、挖掘机司机、管道吊装等相关人员安全意识淡薄，作业人员安全操作的技能不足，未对现场作业人员进行有效的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，安全技术交底缺失。

2.施工机具管理不到位。对改装机械进场把关不到位，施工机具入场登记、检验不规范，涉事挖掘机未进行检查报检，挖掘机司机自行在铲斗上焊接吊钩用于吊运作业，借用其他车辆证件进入现场作业，现场也无人制止挖掘机违章吊运管道作业。

3.隐患排查整治不到位。施工方案不落实，方案形同虚设。新潮建安公司施工技术方案中明确不得使用挖掘机进行吊运作业，但现场仍使用挖掘机进行管件吊运，未排查出并及时纠正违章指挥、违规操作等事故隐患。

   四、事故性质

安庆市新潮建筑安装工程有限公司“2022.4.5”机械伤害事故是一起因违章指挥、违规操作引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.安庆市新潮建筑安装工程有限公司，施工管理人员违章指挥吊装作业，作业人员违规改装和操作挖掘机，未落实施工方案，未对现场作业人员进行有效的安全教育培训和交底，安排未取得起重司索特种作业证的人员进行起重作业，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十三条的规定，对事故发生负有直接责任，依据 《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由应急管理部门对其处以四十万元罚款。

2.荆门四方工程建设监理有限责任公司，对施工现场起重作业安全监理不到位，未安排专人对起重作业进行安全监理，未及时排查出无起重特种作业证人员进行起重作业等事故隐患，未及时制止和纠正施工管理人员违章指挥吊装作业、作业人员违规改装和操作挖掘机等行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项和第四十三条的规定，对事故发生负有监理责任，依据《安全生产法》第一百零一条第三项的规定，建议由安庆高新区管委会责令其立即改正，并由应急管理部门对其处以五万元罚款。

3.中石化南京工程有限公司，对分包单位施工作业安全管理不到位，未对施工现场起重作业进行有效的安全检查，未及时排查出无起重特种作业证人员进行起重作业等事故隐患，对事故发生负有一定责任，建议由安庆高新区管委会对其进行约谈。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.史春生，安庆市新潮建筑安装工程有限公司施工负责人，安全意识淡薄，违章指挥挖掘机临时进行吊装作业，安排多人在挖掘机作业时进入挖掘机旋转半径区域内司索，指挥无起重作业资格证书人员进行起重吊装，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.叶恒，安庆市新潮建筑安装工程有限公司法定代表人，督促检查施工现场安全生产工作不到位，未及时消除施工负责人违章指挥、违规使用挖掘机进行吊装作业等事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理部门对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3.朱振飞，安庆市新潮建筑安装工程有限公司副总经理，也是事发项目的项目经理，未及时排查出无起重特种作业证人员进行起重作业等事故隐患，未及时制止和纠正施工管理人员违章指挥吊装作业、作业人员违规改装和操作挖掘机等行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由安庆市新潮建筑安装工程有限公司暂停其项目经理职务，并由应急管理部门对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

4.童小明，中石化南京工程有限公司第六分公司三标段项目经理，未及时排查出无起重特种作业证人员进行起重作业等事故隐患，未及时制止和纠正施工管理人员违章指挥吊装作业、作业人员违规改装和操作挖掘机等行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由中石化南京工程有限公司暂停其项目经理职务，并由应急管理部门对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

5.李睿，荆门四方工程建设监理有限责任公司项目总监，未及时排查出无起重特种作业证人员进行起重作业等事故隐患，未及时制止和纠正施工管理人员违章指挥吊装作业、作业人员违规改装和操作挖掘机等行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由荆门四方工程建设监理有限责任公司暂停其项目总监职务，并由应急管理部门对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

6.陈震，涉事挖掘机司机，安全意识淡薄，挖掘机操作技能缺乏，违反挖掘机和起重作业安全管理规定，操作改装挖掘机进行吊装作业，在挖掘机作业半径内有人情况下仍然进行作业，违规操作挖掘机前伸上抬铲斗，对事故发生负有重要责任，建议由安庆市新潮建筑安装工程有限公司依据企业制度和管理规定对其进行处理，处理结果报市安委会办公室备案。

 六、事故防范和整改措施建议

目前，正值安庆石化炼油转化工结构调整项目施工的高峰期，人员、机械、设备材料、分部分项工程实体交织，安全风险大，安全形势严峻。为深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步加强项目现场安全管理，确保工程顺利开展，提出如下事故防范及整改措施：

（一）全面深刻反思事故原因。安庆石化炼油转化工结构调整项目分包、总包、监理、建设等各参建单位要深刻吸取教训,开展事故反思工作，将事故情况及防范措施传达贯彻到每个岗位；安全管理服务单位要严格履行合同约定职责，强化施工现场安全管理；要举一反三,全面开展安全生产大检查，消除各类事故隐患，要制定切实有效的防范措施，进一步压实施工现场各岗位安全责任，严控安全风险，防止类似事故再次发生。

（二）加强作业人员安全管理。一是安全教育培训要务求实效，将安全意识和规章制度落实到现场每个环节，通过层层检查考核，厘清业主单位与总包单位之间、总包单位与分包单位之间的工作界面，杜绝安全管理“空挡”。二是严把关键人员“入场关”，入场前要对关键人员进行面试，对从事危险作业人员进行现场实操验证，增加施工人员技能评估环节，确保关键人员能力达标。

（三）规范施工机械安全管理。一是要开展施工机械的全面排查，重点是改装机械、自制工具，杜绝使用挖掘机进行吊运作业等违规行为。二是要认真落实施工机械入场前安全检查、确认，确保性能完好、检验合格后才能入场施工。三是要定期对现场施工过程中施工机械开展检查，发现不合格设备立即停止使用，对借用标签等行为立即清除出厂。

（四）确保施工方案有效落实。要按照实用、管用、好用的原则编制具有可操作性和针对性的现场施工方案，工程管理和技术人员必须熟知其内容，结合操作规程和现场实际情况开展有效的技术交底。总包单位、监理单位、安全管理服务单位、业主单位都要熟知方案的要点，加强对方案的审查，强化现场监督检查，核查有关要求是否落实到现场施工中，杜绝出现“两张皮”的问题。

（五）强化施工现场安全监管。中石化安庆分公司要进一步加强对项目总包、分包、监理等参建单位的统一协调管理，推动建立项目全员安全生产责任制，加强对施工现场安全管理人员履职情况的监督考核，严格兑现安全生产奖惩制度，确保施工现场安全管理不留盲区和死角。市住建部门要进一步深化建筑施工领域专项整治，强化执法检查力度，加强施工现场安全监管，严肃查处违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。安庆高新区国土规划建设局要在就此次事故在全区范围内进行通报，举一反三深入开展安全生产大检查，督促企业落实主体责任，有效防范安全事故发生。